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Fragestellung und Sachverhalt
Eine gröbliche Pflichtverletzung zur peinlich genauen Abrechnung stellt nicht nur die Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen dar, sondern auch die Nichtabrechnung von erbrachten Leistungen und rechtfertigt somit den Entzug der Zulassung.

 

Verhandelter Fall

  • Ein Facharzt für Innere Medizin rechnete im Zeitraum 2010 - 2014 seine Behandlungen an ca. 400 - 500 GKV-Patienten pro Quartal nicht gegenüber der KV ab.
  • Er gab an, sich um seinen erkrankten Bruder kümmern zu müssen und zudem Schwierigkeiten mit der EDV gehabt zu haben.
  • Seine Motive waren rein altruistischer Natur, da es ihm darum gegangen war, insbesondere seine älteren Patienten weiter ärztlich zu versorgen.
  • Somit würde keine gröbliche Pflichtverletzung vorliegen, die einen Entzug der Zulassung rechtfertigen würde.

 

Entscheidung und Konsequenzen

  • Die Klage des Internisten gegen den Zulassungsentzug wurde erstinstanzlich vom Sozialgericht Köln abgewiesen. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) bestätigte nun die Klageabweisung und somit den Zulassungsentzug.
  • Seine Leistungen offenzulegen und gegenüber der KV ordnungsgemäß abzurechnen, gehöre zu den Pflichten eines Vertragsarztes (Pflicht der peinlich genauen Abrechnung).
  • Begründung: Ohne Abrechnung können keine Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorgenommen werden. Auch würden Statistiken zu Einkommen, Fallzahlen sowie zur Versorgungssituation der GKV-Patienten verfälscht. Nicht zuletzt könnte keine ausreichende Bedarfsanalyse durchgeführt werden, wenn Vertragsärzte nicht ordnungsgemäß abrechnen.
  • Vor diesem Hintergrund sei es unerheblich, dass der klagende Internist sich finanziell selber geschadet hat.