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Fragestellung und Sachverhalt

In der GKV wird gem. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V geregelt, dass die ambulante Behandlung stets Vorrang vor der stationären Behandlung hat. Dies gilt laut einem aktuellen Urteil des Landgerichts (LG) Mannheim auch in der PKV.

 

Verhandelter Fall

  • Nach einem Krankenhausaufenthalt eines Privatpatienten kam es zwischen ihm und seiner PKV zu einem Streit über die Kostenübernahme i. H. v. 8.000 €.
  • Die Krankenversicherung lehnte eine Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass eine ambulante Behandlung in diesem Fall ausreichend gewesen wäre und verwies auf den in der GKV geltenden Grundsatz, dass die ambulante Behandlung Vorrang vor der stationären Behandlung habe (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
  • Laut PKV sei dieser Grundsatz auch bei privat Versicherten anzuwenden.
  • Der Patient erhob Klage vor dem LG.

 

Entscheidung und Konsequenzen

  • Das LG urteilte gegen den Kläger, der somit keinen Anspruch auf Kostenübernahme hatte.
  • Begründung: Eine stationäre Krankenhausbehandlung sei nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Erfolg mit einer ambulanten Maßnahme nicht erreicht werden könne, was hier nicht der Fall gewesen sei.
  • Damit folgte das LG nicht der Ansicht des Klägers, wonach für die PKV der in § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V normierte Grundsatz des Vorrangs einer ambulanten vor einer stationären Behandlung nicht gelte. Vielmehr gelte der Vorrang auch in der PKV, ohne dass es einer gesetzlichen Normierung bedürfe.