Kampf gegen Abrechnungsbetrug: Neue Prüfstellen und schärfere Kontrollen

Gesetzliche Kassen und Verbände verstärken Maßnahmen gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen.

31.03.2025

Um jährliche Schäden in Milliardenhöhe durch Abrechnungsbetrug und Korruption zu bekämpfen, richten die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen neue Prüfstellen ein, fordern besseren Schutz für Hinweisgeber, eine Betrugspräventionsdatenbank und eine umfassende Dunkelfeldstudie.

Hier die wichtigsten Aspekte im Überblick:

• Jährliche Schäden in Millionenhöhe: Abrechnungsbetrug und Korruption verursachen in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung massive finanzielle Verluste.
• Gründung von Prüfstellen: Gesetzliche Kranken- und Pflegekassen, ihre Verbände sowie der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV-SV) schaffen „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen".
• Rechtsgrundlage: Die Maßnahmen basieren auf § 197a SGB V und § 47a SGB XI.
• Aufgaben der Prüfstellen:
  • Untersuchung von Unregelmäßigkeiten und rechtswidriger Nutzung von Finanzmitteln.
  • Annahme von Hinweisen von Privatpersonen und Institutionen.
  • Zusammenarbeit mit Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), Strafverfolgungsbehörden und Heilberufskammern.

• Tätigkeitsberichte: Alle 2 Jahre erfolgt ein Bericht über die Ergebnisse der Prüfstellen, der dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) vorgelegt wird.

Forderungen des GKV-SV

• Besserer Schutz für Hinweisgeber („Whistleblower")
  • Das Hinweisgeberschutzgesetz soll ausgeweitet werden, da über 90 % der Meldungen keine Vermögensstraftat oder Ordnungswidrigkeit betreffen, sondern sozialrechtliche Verstöße.
  • Erhebliche Fehlverhaltensfälle sollten erfasst werden, wenn ihre Aufdeckung dem öffentlichen Interesse dient.

• Betrugspräventionsdatenbank
  • Notwendig zur Verhinderung von organisiertem Abrechnungsbetrug.
  • Klare gesetzliche Regelung erforderlich, damit personenbezogene Daten zur Bekämpfung von Betrug in Datenbanken erfasst werden dürfen.
  • Typische Betrugsmethoden laut BKA:
    • Wiederholte Neugründung und Schließung von Pflegediensten mit denselben Patienten und Mitarbeitern.
    • Vernetzung von Pflegediensten zwecks Austausch von Personal und Patienten.
    • Einsatz gefälschter Fortbildungszertifikate für unqualifiziertes Personal.

• Kriminologische Dunkelfeldstudie
  • Internationale Studien schätzen, dass 5-10 % der Gesundheitsausgaben durch Abrechnungsbetrug verloren gehen.
  • In Deutschland entspräche das einem Schaden in zweistelliger Milliardenhöhe.
  • Die Bundesregierung sollte eine detaillierte Studie in Auftrag geben, um diese Dunkelziffer zu ermitteln.

Durch diese Maßnahmen soll Fehlverhalten systematisch aufgedeckt und künftig wirksamer verhindert werden.